زمینه و هدف: در دهه های اخیر، چندین حادثه ی بزرگ در صنایع با قابلیت اطمینان بالا مانند شرکت های پتروشیمی رخ داده است. بررسی حوادث نشان می دهد که وقوع بیش از ۹۰ درصد حوادث در صنایع به عامل انسانی وابسته است و فقط با اقدامات فنی- مهندسی و وضع قوانین و مقررات ایمنی نمی توان رفتارهای ایمن را در صنعت نهادینه کرد و علیرغم کاهش کمی حضور انسان در این صنایع، هنوز پتانسیل وقوع خطرات ناشی از خطاهای انسانی، بالا می باشد. مطالعه حاضر با هدف شناسایی و ارزیابی پیش‌بینانه خطاهای شناختی اپراتورهای اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشیمی انجام گرفت.
روش کار: در این مطالعه که در سال ۱۳۹۶ انجام شد، تمام اپراتورهای اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشیمی مناطق جنوبی کشور که هشت نفر بودند و در چهار شیفت کار می‌کردند، بررسی شدند. ابتدا وظایف با استفاده از آنالیز سلسله‌مراتبی به زیروظایف تفکیک شدند. سپس برای همه زیروظایف، حالت‌های مختلف خطا (بیرونی و درونی)، سازوکارهای روانشناختی خطا و عوامل شکل‌دهنده عملکرد شناسایی شد.
یافته‌ها: آنالیز وظایف و تجزیه‌وتحلیل خطاها نشان می‌دهد، از مجموع ۱۱۷۱ خطای شناسایی‌شده، سهم حالت بیرونی خطا و حالت درونی خطا به‌ترتیب ۵۰/۶۷درصد (۵۹۳) و ۴۹/۳۳درصد (۵۷۸) درصد خطا بود. براین‌اساس، خطاهای مربوط به «زمان‌بندی و توالی» با ۳۶/۳۵درصد و خطاهای «کیفیت و انتخاب» با ۳۰/۰۳درصد به‌ترتیب به‌عنوان بیشترین و کمترین خطاهای حالت بیرونی مشخص شدند. در دسته‌بندی خطاهای حالت درونی، خطاهای مربوط به «اجرا» با ۳۱/۸۷درصد بیشترین و خطاهای «تصمیم‌گیری» با ۱۰/۷۳درصد کمترین مقدار را به خود اختصاص دادند. در میان مکانیسم روانشناختی خطا، «حواس‌پرتی/مشغولیت ذهنی» با ۲۳/۶۱درصد بیشترین مقدار را داشتند. درباره فاکتورهای شکل‌دهنده عملکرد نیز بیشترین عامل مربوط به «عوامل سازمانی» با ۲۷/۹۵درصد تعیین شد.
نتیجه گیری: در مطالعه حاضر، بسیاری از خطاها و شرایطی که بر عملکرد اپراتورها تأثیرگذار بود، شناسایی شد. درنتیجه، این مطالعه می‌تواند مبنایی برای مدیران و صاحبان صنایع با پیچیدگی و ریسک بالا مانند صنایع شیمیایی، به‌منظور اولویت‌بندی برنامه‌های پیشگیری از خطای انسانی معرفی شود.
