مجله ارگونومی

---

مقدمه: رویدادهای نامطلوب آسیب‏ها و مشکلاتی هستند که بیش‏تر از بیماری اصلی، از مدیریت درمان منتج می‏شوند. اساساٌ بخش مراقبت‏های ویژه به عنوان مکان‏های قابل توجه خطاهای انسانی و رویدادهای نامطلوب قابل پیشگیری در سیستم مراقبت از سلامت هستند. مطالعه حاضر به منظور شناسایی و ارزیابی ماهیت و علل خطاهای انسانی در میان پرستاران بخش مراقبت‏های ویژه‏ قلب در یک بیمارستان آموزشی در شهر همدان انجام گرفت. مواد و روشها: این پژوهش به صورت کیفی و مقطعی و با استفاده از تکنیک CREAM انجام شد. در این مطالعه پس از آنالیز سلسله مراتبی وظایف پرستاری، برگه‏کار تکنیک CREAMاز طریق مشاهده، مصاحبه با پرستاران و بررسی اسناد مرتبط تکمیل گردید. ‏اطلاعات بدست آمده با استفاده از نرم‏ افزار SPSS-16 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. نتایج: یافته‏ها نشان می‏دهد که بیشترین احتمال وقوع خطا در وظایف تنظیم و بکارگیری DC شوک در موارد ضروری، ثبت داده در سیستم جامع بیمارستانی، اعلام کد و شروع اقدامات احیاء قلب و ریه(CPR) به ترتیب با میزان احتمال کلی 02108/0، 02088/0و 02086/0 وجود دارد. کمترین احتمال وقوع خطا نیز بترتیب در وظایف تعیین نیازهای تغذیه ای و رژیم غذایی، گاواژ و انجام مراقبت‏های لازم و دادن داروهای خوراکی به ترتیب با میزان احتمال کلی 01100/0، 01013/0و 00966/0 بود. نتیجه‏گیری: اصلاح شیفت کاری پرستاران، ارائه آموزش‏های کاربردی و مداوم و هم‏چنین کاهش وظایف اضافی از مهم‏ترین راهکارهای پیشنهادی در بهبود شرایط موجود و در نتیجه کاهش نرخ خطاهای انسانی می‏باشند.