11 نتیجه برای خطای انسانی
ایرج محمدفام، مریم موفق، علیرضا سلطانیان، محسن صلواتی، سعید بشیریان،
دوره 2، شماره 1 - ( 3-1393 )
چکیده
مقدمه: رویدادهای نامطلوب آسیبها و مشکلاتی هستند که بیشتر از بیماری اصلی، از مدیریت درمان منتج میشوند. اساساٌ بخش مراقبتهای ویژه به عنوان مکانهای قابل توجه خطاهای انسانی و رویدادهای نامطلوب قابل پیشگیری در سیستم مراقبت از سلامت هستند. مطالعه حاضر به منظور شناسایی و ارزیابی ماهیت و علل خطاهای انسانی در میان پرستاران بخش مراقبتهای ویژه قلب در یک بیمارستان آموزشی در شهر همدان انجام گرفت.
مواد و روشها: این پژوهش به صورت کیفی و مقطعی و با استفاده از تکنیک CREAM انجام شد. در این مطالعه پس از آنالیز سلسله مراتبی وظایف پرستاری، برگهکار تکنیک CREAMاز طریق مشاهده، مصاحبه با پرستاران و بررسی اسناد مرتبط تکمیل گردید. اطلاعات بدست آمده با استفاده از نرم افزار SPSS-16 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
نتایج: یافته‌ها نشان میدهد که بیشترین احتمال وقوع خطا در وظایف تنظیم و بکارگیری DC شوک در موارد ضروری، ثبت داده در سیستم جامع بیمارستانی، اعلام کد و شروع اقدامات احیاء قلب و ریه(CPR) به ترتیب با میزان احتمال کلی 02108/0، 02088/0و 02086/0 وجود دارد. کمترین احتمال وقوع خطا نیز بترتیب در وظایف تعیین نیازهای تغذیه ای و رژیم غذایی، گاواژ و انجام مراقبتهای لازم و دادن داروهای خوراکی به ترتیب با میزان احتمال کلی 01100/0، 01013/0و 00966/0 بود.
نتیجه‌گیری: اصلاح شیفت کاری پرستاران، ارائه آموزشهای کاربردی و مداوم و همچنین کاهش وظایف اضافی از مهمترین راهکارهای پیشنهادی در بهبود شرایط موجود و در نتیجه کاهش نرخ خطاهای انسانی میباشند.
غلامعباس شیرالی، افشین دیبه خسروی، طاهر حسین زاده، اسعد فتحی، مسعود حمه رضایی، مصطفی حمزئیان زیارانی،
دوره 2، شماره 3 - ( 9-1393 )
چکیده
مقدمه: در بسیاری از محیط‌های شغلی حساس و پیچیده، خطاهای انسانی از اهمیت بالایی
برخوردار هستند. حوادث زیادی همه‌ساله در نقاط مختلف جهان شواهدی برای تائید خطای
ناشی از عملکرد پردازش اطلاعات اپراتورها می‌باشد. هدف اصلی این مطالعه بررسی
تقاضای نیروی انسانی اپراتورها براساس مدل پردازش اطلاعات انسانی و بارکاری، و
تدوین یک مدل رگرسیونی برای آن بوده است.
مواد و روشها: مطالعه حاضر یک پژوهش موردی می‌باشد.
اطلاعات به‌صورت مصاحبه با کارکنان، مشاهده فرایند عملیات و ارائه پرسشنامه‌ای: بخش
نخست مربوط به مدل پردازش اطلاعات انسانی و بخش دوم مربوط به بارکاری ذهنی NASA – TLX و یک قسمت ضمیمه نظرسنجی تقاضای نیروی انسانی جمع‌آوری شد و با
استفاده از آزمون‌های آماری16- SPSS تجزیه‌وتحلیل وظایف صورت گرفت.
یافته‌ها: بین بارکاری با مراحل مدل پردازش اطلاعات
انسانی ازجمله ادراک (65/0r=، 01/0 P<)، پاسخ گفتاری (45/0 r=،01/0 P<) و پاسخ دستی (15/0r= ،05/0 P<) همبستگی دیده شد. از عوامل مؤثر بر بارکاری، پاسخ گفتاری (232/0 =β ،033/0 P=) و ادراک (576/0= β ،001/0 P=) بود و از مهمترین عوامل در پیش‌بینی
تقاضای نیروی انسانی، ادراک (514/2 = β ،008/0 P= )، بارکاری (57/1 β =،018/0 P=) و پاسخ گفتاری
( 428/2, P=010/0 β=) بدست آمد.
بحث و نتیجه‌گیری: افزایش تمرکز و توجه و مهارت‌های ادراکی
از طریق اقدامات روانی شامل کاهش بارکاری و استرس، و برگزاری دوره‌های آموزشی تخصصی جزء ضروریات کار
قلمداد می‌شود.
ایرج محمدفام، چیمن سعیدی،
دوره 2، شماره 4 - ( 12-1393 )
چکیده
مقدمه: خطاهای انسانی علت بسیاری از حوادث ناگوار
در مشاغل پزشکی است که سالانه موجب می‌شود بیماران زیادی جان خود را از دست دهند. با
توجه به بالا بودن آمار انجام عمل جراحی کاتاراکت چشم در ایران و حساسیت بالای آن،
این پژوهش با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در طول این عمل انجام شد.
مواد و روش ها: این پژوهش از نوع کیفی بوده و به‌صورت مقطعی
برای ارزیابی و شناسایی خطاهای انسانی در فرایند عمل جراحی آب مراورید چشم با استفاده
از تکنیک SHERPA انجام شد. در این مطالعه
ابتدا با استفاده از روش تحلیل سلسله مراتبی وظیفه، فرایند عمل آب مروارید به وظایف
و زیر وظایف خود تقسیم شد. در مرحله بعد با استفاده از تکنیک انواع خطاها شناسایی ریسک
آنها ارزیابی شد. در پایان راهکارهای کنترلی مناسب برای کاهش ریسک خطاها ارائه شد.
یافته ها: در مجموع 53 خطا
برای 14 وظیفه در فرایند جراحی شناسایی شد. بیشترین درصد خطاها از نوع عملکردی و کمترین
درصد خطاها از نوع بازیابی بودند. ریسک 22/64%خطاهای شناسایی شده از نوع نامطلوب بود.
نتیجه
گیری: با توجه به‌شدت پیامدهای ناشی از خطاهای انسانی در عمل
آب مروارید، کاهش نرخ خطاهای شناسایی شده بسیار ضروری است. با توجه به نوع و
فراوانی خطاهای شناسایی شده، یافته‌های مطالعه بر طراحی و اجرای دوره‌های آموزشی
ایمنی مبتنی بر رفتار برای چشم‌پزشکان تاکید می‌کند
الهام پاکدل، منوچهر امیدواری،
دوره 5، شماره 1 - ( 3-1396 )
چکیده
مقدمه: یکی از مهمترین مسایل محیط های صنعتی حوادث می باشد. عوامل مختلفی بر حوادث تاثیر گذار است که یکی از این عوامل خصوصیات فردی می باشد. این پژوهش با هدف بررسی نقش شخصیت نیروی انسانی بر قابلیت اطمینان انسانی در بروز حوادث با استفاده از مدل رویکرد رفتاری DISC در صنایع خودرو سازی صورت گرفته است.
روش کار: این تحقیق از نوع توصیفی – تحلیل می باشد که در آن ارتباط حادثه پذیری فرد با شخصیت فردی و خطاپذیری مورد بررسی قرار گرفت. جهت تعیین شخصیت افراد از مدل استاندارد Disk استفاده گردید و جهت برآورد میزان خطاپذیری افراد از تکنیک Heart استفاده شد. سپس ارتباط بین ابعاد شخصیتی و قابلیت اطمینان و خطای انسانی مشخص شد. همچنین ارتباط تکرار حادثه با شخصیت فردی و خطاپذیری فرد تعیین گردید. این تحقیق در بین 98 نفر از پرسنل یکی از بزرگترین واحدهای تولیدی خودرو در بین سالهای 92 تا 94 انجام گرفت.
یافته ها: نتایج بدست آمده حاکی از آن بود که بین ابعاد شخصیت انسانی و خطای انسانی و بروز حوادث همبستگی بالایی وجود دارد. بطوریکه نتایج نشان داد که بین افراد با شخصیت تاثیر گذار (In) و ثبات ذاتی (Sn) و ثبات تطبیق یافته (Sa) و وظیفه شناس تطبیق یافته (Ca) و تکرار بروز حادثه رابطه معناداری وجود دارد.
نتیجه گیری: با توجه به نتایج بدست امده مشخص شد که افرادی که دارای شخصیتی می باشند که نسبت به کار خود از حساسیت بالایی برخوردارند و تطبیق پذیری کمتری نسبت به تغییرات ایجاد شده در محیط کاری دارند، از احتمال بروز حوادث بیشتری برخوردار می باشند. شاید این مسئله بدلیل تناقض بین ساختار مدیریتی حاکم بر صنایع کشورهای در حال توسعه و خصوصیات شخصیتی این افراد ایجاد می شود.
ایرج محمدفام، طاهره اسکندری، مریم فرخ زاد،
دوره 6، شماره 3 - ( 7-1397 )
چکیده
زمینه و هدف: خطاهای انسانی عامل اصلی حوادث است. بروز این خطاها در استفاده از تجهیزات پزشکی می‌تواند به آسیب دیدن بیمار، از بین رفتن تجهیزات، تحمیل خسارات اقتصادی و خدشه‌دار شدن اعتبار بخش‌های بهداشتی و درمانی منجر شود. از‌این‌رو شناسایی، ارزیابی و مدیریت خطاهای استفاده از این تجهیزات بسیار بحرانی به شمار می‌رود. این مطالعه با هدف کاهش ریسک خطاهای انسانی در استفاده از تجهیزات درمانی در یکی از بیمارستان‌های کشور انجام شد.
روش کار: سیستم مطالعه‌شده دستگاه ونتیلاتور است که با توجه به کاربرد زیاد و بحران‌های احتمالی در استفاده از آن در بیمارستان، برای مطالعه انتخاب شد. شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی با استفاده از تکنیک آنالیز پیش‌بینانه خطا در کاربرد، کمی‌سازی خطاها و کاهش عدم‌قطعیت در برآورد میزان اهمیت خطاهای انسانی شناسایی‌شده با منطق فازی، انجام شد.
یافته‌ها: ۳۳ خطا در استفاده از دستگاه ونتیلاتور شناسایی شد. فراوان‌ترین انواع خطاها از نوع خطا در عمل (۷۲/۷۲%)، و مهمترین علت خطاها سهو و لغزش (۴۲/۴۲%) بوده است. اصلی‌ترین پیامدهای اولیه در خطاهای شناسایی‌شده، استریل نبودن دستگاه و امکان انتقال میکروب به بیمار بود. در ۴۲/۴۲ درصد موارد، خطاها فاقد امکان بازیابی بوده است. نتایج حاصل از تکنیک آنالیز پیش‌بینانه خطا در کاربرد و منطق فازی نشان داد بین نوع خطا و فراوانی رخداد آن و احتمال وقوع خطا ارتباطی وجود ندارد.
نتیجه‌گیری: در مطالعات خطاهای انسانی، استفاده تلفیقی از تکنیک‌های شناسایی خطر و یک رویکرد کمی‌ساز که احتمال وقوع خطاهای شناسایی‌شده را تعیین کند، می‌تواند به کاهش عدم قطعیت در نتایج نهایی منجر شود.
مهناز شاکریان، علیرضا چوبینه، مهدی جهانگیری، مسلم علیمحمدلو، محمد نامی،
دوره 6، شماره 4 - ( 12-1397 )
چکیده
زمینه و هدف: مهمترین عامل جلوگیری از حوادث در نهادهای مختلف از جمله صنایع گوناگون، تشخیص دلایل ایجاد نقص در سیستم و عوامل مربوط به آن پیش از وقوع رویدادهای پیش‌بینی نشده است. خطای انسانی مهمترین عامل بروز رویدادهای ناخواسته به شمار می‌آید که عوامل شناختی از علل اصلی وقوع آن هستند. این مطالعه با هدف ایجاد الگویی جدید برای عوامل شناختی مؤثر بر خطای انسانی، بیان روابط میان عوامل تشکیل‌دهنده آنها و شدت اثر روابط مذکور با استفاده از روش دیمتل طراحی و اجرا شد.
روش کار: در مرحله اول پژوهش، مطالعه‌ای کیفی برای شناسایی و استخراج عوامل شناختی-فردی مؤثر بر وقوع خطای انسانی در میان کارگران صنایع مختلف انجام شد. سپس برای حصول اطمینان از جامعیت و صحت عوامل مذکور، نظرات متخصصان در این زمینه به کار رفت. درنهایت تکنیک دیمتل برای یافتن روابط میان عوامل شناختی-فردی مؤثر بر وقوع خطای انسانی به کار گرفته و با استفاده از روابط مربوط، الگوی پیشنهادی مطالعه ارائه شد.
یافته‌ها: پس از محاسبه D-R و D+R در ارتباط با تأثیرپذیری یا تأثیرگذاری عوامل، D-R برای عامل C۵ بیشترین مقدار و ۱/۲۱۳- و D+R برای همان عامل ۲/۲۹۴ به دست آمد. به علاوه در مطالعه حاضر، ارزش آستانه ۰/۰۸۷ بود.
نتیجه‌گیری: در این پژوهش، عوامل ناتوانی در حل مسئله و تصمیم‌گیری (C۵) و نداشتن قابلیت پیش‌بینی خطرات احتمالی در محیط کار (C۹)، از نوع معلول و بقیه عوامل علت هستند. عامل C۵ بیشترین ارتباط را با دیگر عوامل دارد.
زینب رسولی کهکی، سمیه طاهرنژاد، راضیه راسخ، مهدی جهانگیری،
دوره 7، شماره 3 - ( 8-1398 )
چکیده
زمینه و هدف: خطاهای انسانی در مراقبت دیالیز می‌تواند سبب آسیب و مرگ شود. یکی از اقدامات اساسی جهت افزایش قابلیت اطمینان در این فرایند حیاتی، تحلیل خطا و شناسایی نقاط ضعف انجام این فرایند است.
روش کار: پژوهش حاضر، مطالعه‌ای توصیفی تحلیلی از نوع مقطعی است که به منظور شناسایی و ارزیابی احتمال خطای انسانی در فرایند دیالیز از روش SPAR-H استفاده شد. بیمارستان مورد بررسی شامل شش بخش دیالیز و ۱۶ دستگاه دیالیز به همراه دو پرستار در هر بخش بود. جمع آوری داده‌ها به کمک مشاهده فرایند دیالیز، مصاحبه با پرستاران، بررسی اسناد، روش‌های اجرایی و دستورالعمل‌های کاری انجام شد.
یافته‌ها: مطالعه حاضر نشان داد احتمال خطای انسانی در میان وظایف پرستار واحد دیالیز در دامنه ۰/۰۲ تا ۰/۴۴ (به‌استثنای موارد مرتبط با اختلال دستگاه) است که به‌ترتیب مرتبط با زیر وظیفه آماده‌سازی مددجو به عنوان کمترین میزان خطا و زیر وظیفه تنظیم دور پمپ به عنوان بیشترین میزان خطا است.
نتیجه گیری: جهت کاهش و کنترل خطاهای انسانی در وظایف شغلی پرستار بخش دیالیز، اقدامات کنترلی لازم همچون افزایش تعداد پرسنل، تغییر در زمان شیفت کاری پرستاران، آموزش، تهیه و بازنگری دستورالعمل‌ها باید انجام شود.
مرضیه عباسی نیا، امید کلات پور، مجید معتمدزاده، علیرضا سلطانیان، ایرج محمدفام،
دوره 8، شماره 2 - ( 4-1399 )
چکیده
زمینه و هدف: صنعت پتروشیمی از نظر ایمنی جزءصنایع بحرانی محسوب می شود. غلب حوادث رخ داده در این صنعت با فاکتورهای انسانی ارتباط دارند. به همین دلیل مداخله جهت بهبود سطح ایمنی در این صنعت اهمیت زیادی دارد. مطالعات مختلف نشان داده اند که پیاده سازی اصول تولید ناب می تواند به بهبود وضعیت ایمنی و ارگونومی محیط منجر شود. در این مطالعه از اصول تولید ناب جهت کاهش خطای انسانی و بهبود پاسخ دهی در شرایط اضطراری استفاده شد.
روش کار: جهت ارزیابی خطاهای انسانی از روش CREAM پایه استفاده شد. جهت انتخاب ابزارهای تولید ناب متناسب با ماهیت وظایف واکنش در شرایط اضطراری، از نظرات پنل 20 نفره از متخصصین و کارشناسان شامل مدیران صنعت مورد مطالعه، مسئولین HSE و اساتید دانشگاه استفاده شد. جهت بررسی میزان تاثیر اجرای اصول تولید ناب در کاهش خطاهای انسانی در شرایط اضطراری، 6 ماه پس از اجرای مداخلات تولید ناب، خطاهای انسانی مجدد مورد بررسی قرار گرفتند.
یافته ها: نتایج حاصل از ارزیابی خطاهای انسانی قبل و بعد از اجرای مداخلات تولید ناب، نشان داد که سطح کنترل سه زیر وظیفه از سطح تاکتیکی به سطرح استراتژیک ارتقاء یافت. بیشترین احتمای خطای انسانی در زیروظیفه آمارگیری جهت تخلیه کامل افراد از محل حادثه بود.
نتیجه گیری: نتایج این مطالعه نشان داد طراحی و پیاده سازی آن دسته از مداخلات بهبود که قادر باشند همزمان در کنار ارتقاء سطح ایمنی به بهبود بهره وری سازمانی نیز کمک کند بیشتر مورد پذیرش مدیریت صنایع بوده و شانس موفقیت بیشتری دارد.
تهمینه مرادی تمدن، فخرالدین قاسمی، ایرج محمدفام، امید کلاتپور،
دوره 8، شماره 4 - ( 11-1399 )
چکیده
زمینه و هدف: آتش نشانی حرفه ای دشوار و خطرناک و نیازمند تصمیم گیری و سرعتِ‌عمل در شرایط اضطراری است. چنین وضعیتی احتمال بروز خطاهای انسانی را افزایش می دهد. عملیات راه اندازی خودروهای آتش نشانی اولین مرحلۀ اجرایی پاسخ اضطراری است که کاری بسیار حساس به‌شمار می آید. هدف از این مطالعه شناسایی و ارزیابی ریسک خطاهای انسانی اپراتورهای خودروهای آتش شانی حین فرایند عملیاتی سازی این خودروها بود.
روش کار: پژوهش حاضر به صورت توصیفی و مقطعی در سال ۱۳۹۸ انجام شد. در آغاز کار، وظایف مربوط به عملیاتی‌کردن خودروهای آتش نشانی صنعتی با روش تجزیه وتحلیل سلسله‌مراتبی تحلیل شد. سپس، خطاهای انسانی عملیات راه اندازی خودروهای آتش نشانی با استفاده از رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطای انسانی (SHERPA) شناسایی و تجزیه وتحلیل شد. درپایان نیز، راهکارهای کنترلی مناسب برای کاهش ریسک خطاها ارائه شد.
یافته‌ها: درمجموع، ۴۸۰ خطا برای ۱۳۰ وظیفۀ مطالعه‌شده شناسایی شد که ۴۸/۵۸درصد خطاها از نوع عملکردی، ۳۹/۱۷درصد از نوع بازبینی، ۱۰/۴۲درصد از نوع ارتباطی و ۰/۸۳درصد از نوع انتخابی بود و خطایی از نوع بازیابی مشاهده نشد. باتوجه‌به نتایج، ۸/۳۳درصد غیرقابل‌قبول، ۲۴/۱۷درصد نامطلوب، ۴۸/۳۳درصد قابل‌قبول ولی نیاز به تجدیدنظر و ۱۹/۱۷درصد سطح ریسک قابل‌قبول بدون نیاز به تجدیدنظر ارزیابی شد.
نتیجه گیری: فرایند عملیاتی سازی خودروهای آتش شانی می تواند با خطاهای انسانی همراه باشد و از عملیات موفق آتش نشانی جلوگیری کند؛ به‌همین‌دلیل، با استفاده از روش های مناسب این خطاها باید شناسایی و مهار شوند.
فاطمه کرمی، سمیرا قیاسی، احمد سلطان‌زاده،
دوره 8، شماره 4 - ( 11-1399 )
چکیده
زمینه و هدف: باوجود فناوری‌های پیچیده در بسیاری از محیط‌های شغلی، خطاهای انسانی به دلیل منتهی شدن به حوادث ناگوار بسیار مهم است. بنابراین، پیشگیری و محدودکردن پیامدهای ناشی از خطاهای انسانی، شناسایی و علت‌یابی آنها ضروری به نظر می‌رسد. این مطالعه با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی مانورچیهای لکوموتیوها در پروژه تعمیرات و توسعه بهره برداری ریلی انجام شده است.
روش کار: مطالعه حاضر یک پژوهش مقطعی است که برای شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی مانورچیهای لکوموتیوها در محدوده خطوط مانور به جهت تنظیم و تفکیک قطارها (مانور) شامل خط هشت واگن خانه، خط سوخت، کارخانه های اساسی و پل متحرک/سینی دوار در پروژه تعمیرات و توسعه بهره برداری ریلی مپنا در سایت راه آهن تهران در سال ۱۳۹۸ صورت گرفت. برای این منظور از تکنیک SHERPA استفاده شد. در ابتدا، با استفاده از روش تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی وظیفه، فعالیت‌های مانورچی‌ها به وظایف و زیروظایف خود تقسیم و در مرحله بعد انواع خطاهای انسانی و هر یک از وظایف شناسایی شد. سپس ارزیابی خطاهای انسانی بر اساس دستورالعمل SHERPA صورت گرفت.
یافته ها: در مطالعه حاضر ۲۰۶ خطا شناسایی شد. ۴۸/۵ درصد خطای عملکردی، ۳۹/۸ درصد خطای بررسی/چک، ۱۰/۲ درصد خطای ارتباط و ۱/۵ درصد نیز خطای انتخاب طبقه‌بندی شد. کمترین و بیشترین خطا به خطای ناشی از جابجایی لکوموتیو مربوط به تک دیزل گرم (۱۴/۰ درصد) و خطای جابجایی لکوموتیو روی چال سرویس (۲۹/۶ درصد) مربوط بودند. ۲۳/۸ درصد خطاهای شناسایی شده در سطح ریسک غیرقابل قبول، ۵۱/۱ درصد در سطح ریسک ALARP و ۲۵/۲ درصد در سطح ریسک قابل قبول قرار داشتند.
نتیجه گیری: یافته‌های مطالعه بیانگر این است که بیشترین ریسک‌های غیرقابل قبول و ALARP به ترتیب مربوط به خطای بررسی/چک و خطای عملکردی بوده است. با توجه به نتایج به دست آمده در حین انجام روش مطالعه می توان فاکتورهای تاثیرگذار بر خطای انسانی مانورچی ها در سایت راه آهن تهران را در چهار شاخص برنامه ریزی، شرایط فیزیکی، پارامترهای روانی و مهندسی طبقه بندی کرد. بنابراین، پیشنهاد می شود طراحی و اجرای اقدامات کنترلی مربوط به این دو نوع خطا در اولویت قرار بگیرد.
علیرضا نیک‌رأی، محمدرضا وصالی ناصح، عباس محمدی،
دوره 13، شماره 3 - ( 7-1404 )
چکیده
اهداف: با پیچیده‌تر شدن سامانه‌های صنعتی و ورود فناوری‌های تجهیزمحور، نقش انسان در ایمنی و کارآیی سیستم‌ها همچنان کلیدی باقی مانده‌است. این پژوهش با مرور مطالعات HRA در بازه ۲۰۱۰ تا ۲۰۲۳، به شناسایی و مقایسه روش‌های تحلیلی مختلف، انطباق آنها با فناوری‌هایی نظیر هوش مصنوعی و کارخانه تاریک و استخراج شکاف‌های پژوهشی پرداخته است.
روش کار: با بکارگیری کلیدواژه‌های تخصصی در پایگاه‌های علمی، بیش از ۲۳۰ پژوهش شناسایی شد که پس از حذف نتایج تکراری، ۱۸۰ مطالعه برای تحلیل نهایی انتخاب‌گردید. مقالات از نظر روش‌شناسی، صنایع هدف، کشور و مؤسسه مجری و مجلات منتشرکننده، بررسی و مقایسه گردید.
یافته‌ها: روش‌های SHERPA، CREAM و Fuzzy Mathematics بیشترین کاربرد را در این مطالعات داشته است. ایالات‌متحده، چین و کره‌جنوبی به‌عنوان کشورهای پیشرو شناخته شدند. تحلیل روشها نشان داد هیچ روش کیفی یا کمّی به‌تنهایی قادر به تحقق اهداف سه‌گانه HRA (شناسایی خطا، برآورد احتمال و طراحی کنترل‌ها) نیست. لذا اتخاذ رویکرد ترکیبی SHERPA–TESEO با شناسایی و کنترل خطاها توسط روش SHERPA و برآورد سریع و بدبینانه احتمال خطا با روش TESEO، به‌عنوان یک رویکرد کارآمد پیشنهاد شد. در نهایت، ۱۰ شکاف پژوهشی شناسایی و ارائه گردید.
نتیجه‌گیری: رویکرد ترکیبی SHERPA–TESEO راهکاری عملیاتی برای دستیابی به اهداف سه‌گانه HRA است. با این وجود، در محیط‌های هوشمند و تولید بدون اپراتور، گذار از تحلیل‌های ایستا به مدل‌های پویا و داده‌محور ضروری است. این پژوهش بازنگری وظایف شناختی در SHERPA، بازتنظیم ضرایب اصلاحی در TESEO و ادغام با داده‌های بلادرنگ و تعامل انسان- هوش مصنوعی را پیشنهاد می‌نماید. تغییری که می‌تواند پیش‌بینی لحظه‌ای ریسک خطا و مداخله به‌هنگام را تقویت نماید.
